Procedimiento
Este manual tiene por objetivo que el alumno cuente
con una guía para los procedimientos que se llevarán
a cabo en los pacientes de la clínica de endodoncia.
El propósito de este material en términos de trabajo,
es que le sirva al alumno como documento de consulta
cuando pretenda realizar los siguientes procedimientos:
1. Elaboración del diagnóstico clínico endodóntico.
a) Llenado de la historia clínica.
b) Cómo realizar las pruebas diagnósticas prin-
cipales: palpación, percusión y térmicas.
c) Toma y revelado adecuado de radiografías
para el tratamiento endodóntico.
d) Que el alumno emita su diagnóstico.
2. Lograr la anestesia adecuada para el tratamien-
to endodóntico.
3. Realizar una correcta apertura coronaria.
4. Aislamiento absoluto del campo operatorio.
5. Determinación de la longitud de trabajo.
6. Preparación del conducto radicular utilizando la
técnica apropiada.
a) Técnica de Step-back (en casos de biopul-
pectomía).
b) Técnica híbrida (se puede usar en casos de
bio o necropulpectomía).
7. Utilización de soluciones irrigadoras y la manera
adecuada de llevarlas al conducto.
8. Eliminación de la capa de barro dentinario.
9. Medicación intraconducto. Cómo introducir las
pastas u otros medicamentos al conducto.
10. Obturación de conductos.
a) Espatular el cemento (consistencia adecuada).
b) El uso de espaciadores para la condensa-
ción lateral.
c) Corte de la gutapercha y eliminación de la
misma de la cámara pulpar.
d) Colocación de la obturación temporal.
1. ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO
ENDODÓNTICO
Antes de efectuar cualquier intervención endo-
dóntica, es necesario contar con un diagnóstico que
nos permita conocer cuál es el problema que vamos a
enfrentar, y así poder instituir el plan de tratamiento
adecuado.
El diagnóstico endodóntico lo realizaremos llevan-
do a cabo un examen clínico y radiográfico, donde to-
maremos en cuenta los principales síntomas, por ejem-
plo: en caso de dolor, tomaremos la frecuencia e inten-
sidad de éste.
También es muy importante saber si ese dolor es
provocado o espontáneo. Deberemos realizar una ins-
pección visual intraoral detallada para detectar pre-
sencia de caries, obturaciones, puentes, fracturas,
abrasión, inflamación de las encías, presencia de
fístulas, etc.
Otras pruebas como la palpación y percusión del
diente o dientes involucrados nos aportarán datos de
mucha importancia para la elaboración de nuestro diag-
nóstico.
La interpretación de los tests térmicos es también
muy importante en la determinación de la afección
pulpar o periapical.
La radiografía es un valioso auxiliar, pero no se
debe tomar como elemento único de diagnóstico,
es decir, sólo se debe utilizar en conjunto con los sínto-
mas y pruebas clínicas.
Para la realización del diagnóstico vamos a proce-
der a la recolección de signos y síntomas, los cuales
vamos a ir anotando de una forma metódica y ordena-
da en nuestra historia clínica.
2. ANESTESIA ADECUADA PARA LA REALIZACIÓN DEL
TRATAMIENTO ENDODÓNTICO
La obtención de la anestesia profunda para la
realización del tratamiento endodóntico es funda-
mental y no se debe iniciar un tratamiento si no te-
nemos la seguridad de haberlo logrado. La anestesia
adecuada la obtenemos con las técnicas de anestesia
convencionales, y cuando éstas no resultan, utilizare-
mos técnicas complementarias como la intraligamentaria
o intrapulpar.
El anestesiar a un paciente con la mínima molestia
que se le pueda ocasionar, le produce un efecto de
confianza y tranquilidad, por lo que se debe ser muy
cuidadoso al momento de la inyección.
Se sugiere lo siguiente para lograr una inyección
indolora:
a) Aplicación de anestesia tópica
b) Entibiar el cartucho
c) Inyección lenta y en dos etapas. Se introduce
3. LOGRAR UNA CORRECTA APERTURA CORONARIA
Para el acceso a cámara pulpar utilizaremos fresas
de carburo esféricas del #2, 4 y 6 así
como también fresas troncocónicas de carburo y de
diamante También es muy útil la fresa endo-
z para la rectificación de paredes en piezas posterio-
res, ya que tiene punta inactiva, lo cual minimiza el
riesgo de cometer alguna perforación en el piso de
cámara pulpar Es necesario eliminar ca-
ries y obturaciones presentes También es
muy importante verificar la anatomía de la cámara y
conducto radicular en la radiografía preoperatoria para
planear el tamaño y la extensión de nuestra apertura.
4. AISLAMIENTO ABSOLUTO DEL CAMPO OPERATORIO
El aislamiento del campo operatorio en endodoncia
es un procedimiento obligatorio tanto desde el punto
de vista clínico como legal. En caso de que por algún
motivo el alumno no pueda aislar el campo operatorio,
deberá consultar al profesor de clínica
Instrumental para el campo operatorio:
— Pinzas perforadora
— Pinza portagrapa
— Arco
— Dique de goma
— Grapas
Servilleta protectora
Hilo dental
Cavit
6. PREPARACIÓN DEL
CONDUCTO
RADICULAR
También se le conoce
a esta fase del trata-
miento endodóntico co-
mo preparación biome-
cánica o instrumentación
del conducto.
Los objetivos de la
preparación del con-
ducto radicular son dos: objetivo biológico y objetivo
mecánico.
El objetivo biológico es el de eliminar todo el tejido
pulpar, así como las bacterias y dentina infectada.
El objetivo mecánico es el de darle al conducto una
forma cónica para que pueda recibir la obturación.
Existen una gran cantidad de técnicas para prepa-
rar los conductos radiculares, de las cuales elegiremos
únicamente dos técnicas básicas a manera de simplifi-
car esta fase del tratamiento endodóntico.
Técnica step-back (también llamada telescópica).—
Esta técnica la utilizaremos en casos de biopulpectomía.
Técnica híbrida— Se puede utilizar en cualquier
caso, ya sea bio o necro.
Tecnica Step-back:
a) Apertura coronaria.
b) Odontometría con lima 15, 20 o 25 depen-
diendo del grosor del conducto. A esta lima
le llamaremos Lim a Apical Inicial L.A.I.
c) Instrumentación del conducto a la longitud de
trabajo establecida por nuestra odontometría
desde la lima 15 o la lima apical inicial, hasta
7. UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES IRRIGADORAS Y LA
MANERA DE LLEVARLAS AL CONDUCTO RADICULAR
La fase de instrumentación del conducto radicular
siempre va acompañada de la irrigación.
Esta fase del tratamiento endodóntico es muy im-
portante, ya que nos ayuda a eliminar los detritus y
restos pulpares producidos por la instrumentación,
evitando de esta manera se nos tapen dichos conduc-
tos. También nos ayuda a la antisepsia del conducto
en casos de conductos infectados.
Las principales soluciones irrigadoras que utilizare-
mos serán:
1. Hipoclorito de sodio (en casos de necrosis pulpar,
periodontitis apical aguda, periodontitis apical cróni-
ca, absceso apical agudo y en casos de retratamientos
2. Suero fisiológico
O AGUA DE CAL
(en casos de
pulpitis irreversibles)
3. E.D.T.A.
(en casos de conductos muy calcificados
y como irrigación final para remover la capa de barro
dentinario). Se recomienda su uso alternándolo con el
hipoclorito de sodio, es decir una irrigada con hipoclorito
y otra con EDTA
siempre dando la última irrigación con
EDTA
Para la irrigación de los conductos radiculares, de
preferencia utilizaremos jeringas endodónticas espe-
ciales y agujas calibre 27 o 30, lo cual nos permite
llevarlas a una profundidad adecuada al interior de
conducto (figura 61).
Precauciones al irrigar:
a) La aguja debe estar suelta en el interior del
conducto, es decir, no se debe sentir traba-
da, ya que si soltamos la solución sintiendo
que la aguja se encuentra atrapada, existe
riesgo que la solución irrigadora se vaya más
allá del foramen apical, lo que produciría
mucho dolor y a parte lesión a los tejidos
periapicales.
b) La presión al émbolo debe ser suave y se
recomienda tener la jeringa con pequeños
movimientos de entrada y salida.
c) La cantidad o el volumen del irrigante debe
ser el equivalente al de un cartucho de anes-
tesia, es decir 1.8 ml de líquido.
d) Colocar una gasa o una cánula de aspiración
en la entrada del conducto para recibir el lí-
quido que está saliendo del conducto
8. REMOCIÓN DE LA CAPA DE BARRO DENTINARIO
CON EDTA
Este procedimiento lo vamos a realizar antes de colo-
car la medicación intraconducto o también antes de la
obturación del conducto radicular con gutapercha.
En ambas situaciones
LLEVAMOS LA JERINGA CON
REDTA E INUNDAMOS EL CONDUCTO RADICULAR CON
LA SOLUCIÓN, LA CUAL DEJAMOS EN EL CONDUCTO POR
4 MINUTOS
. Enseguida lavamos el conducto con suero
fisiológico y lo secamos con puntas de papel, quedan-
do listo para recibir la medicación temporal o la obtu-
ración final con gutapercha
La aplicación de una solución quelante como irriga-
ción final nos permite obtener paredes dentinarias del
conducto radicular más limpias.
REDTA
. La importancia clínica de la eli-
minación de esta capa de barro dentinario, sobre todo
en casos de dientes con pulpa infectada, estriba en la
gran cantidad de microorganismos que se encuentran
en este barrillo dentinario.
9. MEDICACIÓN INTRACONDUCTO
Esta etapa del tratamiento endodóntico la realiza-
mos principalmente en casos de conductos radiculares
infectados.
Después de la instru-
mentación del conducto
radicular y de la remo-
ción de la capa de ba-
rro dentinario procede-
remos a la colocación de
esta medicación.
La medicación intra-
conducto más utilizada y
aceptada universalmen-
te es el hidróxido de cal-
cio químicamente puro,
el cual viene en polvo y
se mezcla con suero fi-
siológico
En el mercado exis-
ten preparados de hi-
dróxido de calcio, los cuales vienen en jeringas espe-
ciales como por ejemplo el tempcanal o el
vitapex. Esta medicación de hidróxido de calcio, ya
sea el polvo mezclado con suero, o el que viene prepa-
rado en jeringas se deberá dejar en el conducto
radicular por un mínimo de siete días.
El hidróxido de calcio utilizado como medicación
intraconducto, se puede hacer mezclando el polvo con
suero fisiológico hasta darle una consistencia cremosa
o también se pueden usar hidróxidos de calcio prepa-
rados en forma de pasta y los cuales ya vienen en je-
ringas listos para ser aplicados al interior del conducto
radicular. La ventaja de los hidróxidos de calcio pre-
parados en jeringas es que contienen en su composi-
ción alguna sustancia radiopaca, lo cual permite
visualizarlas dentro del conducto radicular.
La manera de colocar el hidróxido de calcio es
la siguiente:
En caso de utilizar polvo mezclado con suero fisio-
lógico:
1. Se realiza la irrigación final del conducto con
REDTA
para remover la capa de barro
dentinario. Se deja el
REDTA
por tres o cua-
tro minutos en el conducto y después se irri-
ga abundantemente el conducto radicular con
suero fisiológico.
2. Secado del conducto con puntas de papel
esterilizadas.
3. Mezcla del polvo con el suero fisiológico en
una loseta de vidrio limpia y esterilizada has-
ta obtener una consistencia cremosa.
4. Tomar una lima de calibre menor al de nues-
tro instrumento memoria y embadurnarla con
la pasta de hidróxido de calcio, y de esta
manera llevarla al conducto hasta la longitud
de trabajo establecida.
5. Girar la lima en sentido antihorario dos vuel-
tas para que el hidróxido de calcio quede em-
barrado en las paredes dentinarias del con-
ducto radicular.
6. Retirar la lima del conducto y repetir este pro-
cedimiento dos veces.
7. Colocación de la obturación temporal
En casos de utilizar hidróxido de calcio en jeringa
1. Repetir los procedimientos 1 y 2 arriba men-
cionados.
2. Llevar la jeringa de tal manera que la punta
de la aguja quede aproximadamente a unos
3 o 4 milímetros de la longitud de trabajo.
3. Ir presionando el émbolo de la jeringa suave-
mente para que salga la pasta de hidróxido
de calcio y al mismo tiempo ir retirando la
aguja lentamente del conducto hasta ver salir
la pasta de hidróxido de calcio por la entra-
da del conducto radicular.
4. Remover el excedente de pasta.
5. Colocar la obturación provisional.
En casos de tratamiento endodóntico de dien-
tes, los cuales fueron diagnosticados como pulpitis irre-
versible, el ideal es terminarlos en una sola visita, sin
embargo en las primeras experiencias el alumno se
llevará dos citas o más para la realización del trata-
miento. En estos casos también colocaremos una me-
dicación intraconducto, la cual será de primera elec-
ción una solución que contenga una mezcla de cor-
ticosteroide-antibiótico como por ejemplo cortisporín
ótico, la cual es llevada al conducto con una jeringa de
irrigar inundándolo con la solución para posteriormen-
te, y sin secar el conducto, colocar una torunda de al-
godón en cámara pulpar y la obturación provisional.
En caso de no contar con esta solución, se podrá
colocar también una pasta de hidróxido de calcio.
NOTA. La medicación intraconducto se deberá colocar
cuando el conducto ya haya sido instrumentado por com-
pleto. En caso de que haya sido instrumentado parcial-
mente, lo cual trataremos de evitar, ya que se pueden
producir reacciones dolorosas, se deberá colocar en la
cámara pulpar un antiséptico suave y con propiedades
analgésicas y antisépticas como por ejemplo: el eugenol.
Con una torunda con eugenol bien exprimido se coloca
en cámara pulpar y después la obturación temporal.
10. OBTURACIÓN DE CONDUCTOS
Esta etapa es la fase final del tratamiento endo-
dóntico y tiene por objetivo aislar y sellar el conducto
tanto de los tejidos periapicales como del medio bucal
Los pasos de la obturación serán:
1. Una vez que el conducto esté preparado ade-
cuadamente, se realizará una irrigación final
con
EDTA
para eliminar los restos de la me-
dicación y barro dentinario. Secar el conduc-
to.
2. Seleccionar el cono de gutapercha principal
y los conos accesorios. El cono principal debe
corresponder al número del instrumento me-
moria, es decir, si nuestro instrumento me-
moria fue una lima
NÚMERO
45,
NUESTRO
CONO DE GUTAPERCHA SERÁ UNO DEL NÚ
-
MERO
45
O UNO DEL
40.
Colocar el cono de gutapercha maestro en el
conducto radicular a la longitud de trabajo y
tomar una radiografía para verificar su posi-
ción. En caso de no estar al límite correcto,
consultar con el profesor para hacer la co-
rrección necesaria (
CONOMETRÍA
).
3. Desinfección de los conos de gutapercha se-
leccionados colocándolos en hipoclorito de
sodio durante 5 minutos.
4. Espatulado del cemento sellador
HASTA OBTENER LA CONSISTENCIA DE HEBRA
5. Con nuestro instrumento memoria, llevar un
poco de sellador al conducto hasta la longi-
tud de trabajo y girándolo en sentido an-
tihorario para que el cemento quede en las
paredes dentinarias del conducto.
6. Secar los conos de gutapercha con gasa es-
téril.
7. Si el cono maestro quedó bien adaptado, pro-
cederemos a su cementación. Esto lo reali-
zaremos untando el cono con el cemento
sellador y llevándolo al conducto
HASTA LA
POSICIÓN CORRECTA
8. Se procede a realizar la condensación late-
ral.
Una vez que nuestro cono maestro fue colo-
cado en el conducto, se introducirá en el con-
ducto el espaciador llevándolo lo más apical-
mente posible por ejemplo a unos 2 mm de
la longitud de trabajo.
Se va retirando el espaciador lentamente con
movimientos de izquierda derecha y de esta
manera nos quedará un espacio para colocar
nuestro primer cono accesorio que podrá ser
de medida fine-fine, medim-fine o fine de-
pendiendo del grosor del conducto
9. Se coloca el cono accesorio y se vuelve a in-
troducir el espaciador haciendo presión apical
llegando éste a tres o cuatro mm de la longi-
tud de trabajo. Se retira el espaciador y se
vuelve a colocar otro cono accesorio y así su-
cesivamente hasta que el espaciador ya no
se pueda introducir en el conducto.
NOTA: el espaciador siempre se debe introducir en un
mismo punto para de esta manera mover las gutaperchas
hacia un mismo lado
10.Verificación radiográfica de la condensación.
Tomamos una radiografía para ver si nuestra
condensación fue correcta a la que llamare-
mos prueba de obturación o prueba de con-
densación.
11. Corte del excedente de gutapercha. Con el
instrumento mortonson cortaremos el exce-
dente de gutapercha calentándolo de un ex-
tremo e inmediatamente cortar el ramillete
de gutapercha de una sola intención. Inme-
diatamente con el otro extremo del mortonson
que está frío atacamos la gutapercha que se
encuentra en cámara pulpar en sentido
apical. Repetimos este procedimiento hasta
que no quede nada de gutapercha en cáma-
ra pulpar
12. Colocación de la obturación temporal. Una
vez que retiramos toda la gutapercha de la
cámara pulpar, colocamos la obturación tem-
poral, la cual puede ser óxido de zinc y eugenol
bien exprimido, cavit G, cemento de fosfato
de zinc o cemento de ionómero de vidrio. Se
coloca el cemento con una espátula y con una
torunda humedecida se adosa muy bien en
la cavidad de acceso
13. Retirar el dique de hule y checar oclusión.
14. Tomar radiografía final.